ICD-10

 

F50.0 Anorexia nervosa

F50.1 atypische Anorexia nervosa

 

Die Anorexia nervosa, auch Anorexia mentalis oder Magersucht genannt, ist eine psychische Störung aus dem Bereich der seelisch bedingten Essstörungen[1]. Anorexia nervosa ist nicht gleichbedeutend mit dem Begriff Anorexie, welcher lediglich ganz allgemein eine Appetitlosigkeit beschreibt, gleich welcher Ursache.

 

Überblick

Die Anorexia nervosa (griech./lat.: etwa „nervlich bedingte Appetitlosigkeit&ldquo wurde erstmals 1873 von Ernest-Charles Lasègue auf der Basis von acht Fällen als einheitliches Krankheitsbild beschrieben. Dabei grenzte Lasègue die Symptome vom extremen Fasten ab, indem er die Überaktivitäten der erkrankten Personen hervorhob. 1874 veröffentlichte William Gull drei Fallberichte. Er konzentrierte sich jedoch auf die Beschreibung somatischer Veränderungen. Durch die Publikationen von Lasègue und Gull stellt die Magersucht die am längsten bekannte Essstörung dar.

Die meist jungen weiblichen Patienten leiden an einer Körperschemastörung, d. h. sie nehmen sich trotz eines bestehenden Untergewichts als „zu fett“ wahr. Anders als andere Menschen erlangen sie ihr Selbstwertgefühl nicht aus allgemeinen Leistungen in Beruf, Hobby oder Privatleben, sondern ausschließlich aus ihrem Gewicht bzw. der Fähigkeit, dieses zu kontrollieren.

Die Anorexia nervosa ist mit einer geschätzten Prävalenz von 0,7 % unter weiblichen Teenagern zwar seltener als die Bulimie, zeigt jedoch einen deutlich ungünstigeren Verlauf, nicht selten mit schweren körperlichen Komplikationen. Die Erkrankung beginnt am häufigsten im Teenager-Alter, wobei eine Diät, die anschließend außer Kontrolle gerät, ein Einstieg sein kann. Die Krankheit kann jedoch auch bei Erwachsenen oder bereits vor Eintritt der Pubertät auftreten. Nur einer von zwölf Erkrankten ist männlich[2].
In wenigen Fällen dauert die Erkrankung nur kurz an und braucht eine kurzzeitige Behandlung. Häufig kann der Krankheitsverlauf auch langwierig sein und auf keine Therapie ansprechen. Magersucht zählt zu den psychischen Krankheiten mit der höchsten Sterberate. Es sterben etwa 15 % der Erkrankten letztlich an den Folgen der Magersucht.[3]

Symptome

Das Kennzeichen der Anorexia nervosa ist die selbst herbeigeführte Gewichtsabnahme, die in der Regel durch vermindertes Essen erreicht wird, wobei besonders Nahrungsmittel, die als „fett machend“ angesehen werden, weggelassen werden. Manchmal wird die Gewichtsabnahme unterstützt durch Missbrauch von Appetitzüglern, Verwendung von Klistieren, Laxantien oder Diuretika, durch selbst ausgelöstes Erbrechen oder exzessive sportliche Betätigung.
Es gibt einen der Bulimia nervosa ähnlichen "Purging-Typ" der Anorexia nervosa (engl.: to purge = entschlacken)[4]. Die Betroffenen zeichnen sich bei diesem Typ dadurch aus, dass sie die Gewichtsabnahme durch selbstinduziertes Erbrechen, Missbrauch von Appetitzüglern, Abführmitteln und/oder Diuretika oder starke körperliche Betätigung zu steigern versuchen. Im Gegensatz zur Bulimie haben an Anorexia nervosa Erkrankte jedoch immer Untergewicht (Body-Mass-Index unter 17,5), wodurch u.a. hormonelle Störungen entstehen. Bei Frauen kommt es zum Ausbleiben der Periode (Amenorrhoe), ausgenommen sind aber Frauen, die die Anti-Baby-Pille nehmen. Beginnt die Krankheit vor der Pubertät, entwickelt sich keine weibliche Brust, außerdem stoppt das Größenwachstum.

Auf psychischer Ebene sind die Gedanken der Betroffenen eingeengt und kreisen stets um die Themen Ernährung und Gewicht.

„Die anorektische Frau lehnt das Essen ab und beschäftigt sich doch mehr damit als die meisten Gourmets. […] Sie lehnt ihren Körper ab, konzentriert sich jedoch in all ihrem Denken und Handeln auf ihn. […] Sie will selbstständig und unabhängig sein, verhält sich jedoch so, dass ihre Interaktionspartner sie nahezu zwangsläufig kontrollieren.“

– Alexa Franke: Wege aus dem goldenen Käfig - Anorexie verstehen und behandeln.

Körperliche Folgen

Die Magersucht ist eine schwere, unter Umständen tödliche Erkrankung. Durch das extreme Untergewicht werden hauptsächlich diese körperlichen Folgen verursacht:
Herz: verlangsamter Herzschlag, niedriger Blutdruck, EKG-Veränderungen (besonders: verlängertes QT-Intervall) und Herzrhythmusstörungen, aus welchen ein plötzlicher Herztod folgen kann.
Blut: Störungen der Elektrolyte (besonders gefährlich: Hypokaliämie mit Herzrhythmusstörungen), Hypoglykämie, Anämie, Leukozytopenie und Thrombozytopenie.
Hormone: niedrige Konzentrationen von Geschlechtshormonen (LH, FSH, Östrogen), dadurch: Amenorrhoe, Unfruchtbarkeit, evtl. fehlendes Wachstum der Brust bei Frauen. Verlust von Libido und Potenz bei Männern. Niedrige Konzentration von Schilddrüsenhormonen. Leicht erhöhte Konzentration von Glukokortikoiden.
Knochen: Osteoporose mit erhöhtem Risiko einer Fraktur
(falls häufiges Erbrechen) Zähne: Erosionen durch Magensäure, Karies.
Organe: Darmträgheit und chronische Verstopfung, Magenkrämpfe, Übelkeit, Nierenversagen, Blasenschwäche (Inkontinenz).

Die Patienten sind erhöht gegen Kälte empfindlich. Auch kann ihre Körpertemperatur erniedrigt sein, da der Körper den Stoffwechsel herunterfährt. Weitere Symptome sind Schwindelgefühle und Ohnmachtsanfälle. Des Weiteren kann es zu trockener Haut und zur Lanugobehaarung an Rücken, Armen und Gesicht kommen.
Bei einem Krankheitsbeginn vor der Pubertät kann es zu einem Stopp des Größenwachstums, zu einer fehlenden Entwicklung der weiblichen Brust bei Mädchen und zu einer fehlenden Entwicklung der Hoden und des Penis bei Jungen kommen. Zu einer Amenorrhoe kommt es nur, wenn die Patientinnen keine Anti-Baby-Pille nehmen, da die Anti-Baby-Pille dem Körper die Geschlechtshormone liefert, die bei ihm wegen der Essstörung fehlen.

Bis zu 15 % der Erkrankten sterben[5] — entweder durch Komplikationen wie den plötzlichen Herztod oder Infektionen, oder aber durch Suizid. Ein Teil der überlebenden Patienten leidet zeitlebens an chronischen Zuständen wie Osteoporose oder Niereninsuffizienz.

Diagnose

Die Diagnose ergibt sich aus einem ausführlichen diagnostischen Interview, das offen oder mit Hilfe von Checklisten erfolgen kann. Im Anschluss daran erfolgen weitere Tests, z. B. ein EKG und ein Bluttest, um körperliche Begleiterscheinungen des Untergewichts zu erfassen. Besteht der Verdacht, dass andere Ursachen das Untergewicht verursacht haben (siehe Differentialdiagnose), werden weitere Untersuchungen veranlasst.[6]

Die nachfolgenden Kriterien müssen für eine Diagnose erfüllt sein, wobei für Deutschland der ICD-10 entscheidend ist.ICD-10-Diagnosekriterien für Anorexia nervosa DSM-IV-Diagnosekriterien für Anorexia nervosa
Tatsächliches Körpergewicht mind. 15% unter dem zu erwartenden Gewicht oder Body-Mass-Index von 17,5 oder weniger (bei Erwachsenen)
Der Gewichtsverlust ist selbst herbeigeführt durch Vermeidung von hochkalorischer Nahrung und zusätzlich mind. eine der folgenden Möglichkeiten: 
selbstinduziertes Erbrechen
selbstinduziertes Abführen
übertriebene körperliche Aktivität
Gebrauch von Appetitzüglern und/oder Diuretika
Körperschemastörung in Form einer spezifischen psychischen Störung
Endokrine Störungen, bei Frauen manifest als Amenorrhö
Bei Beginn der Erkrankung vor der Pubertät ist die Abfolge der pubertären Entwicklung gestört Niedriges Körpergewicht, weniger als 85 % des zu erwartenden Gewichts
Große Angst vor Gewichtszunahme
Strikte Kontrolle der Nahrungsaufnahme
Körperschemastörung: 
Übertriebener Einfluss des Gewichts auf die Selbstwertung
Krankheitsverleugnung
(nur bei Frauen) sekundäre Amenorrhö

Nach DSM-IV existieren zwei Unterkategorien der Anorexia Nervosa:
Anorexia nervosa vom restriktiven Typus Sie zeichnet sich durch bloßes Verzichten auf Nahrung bzw. besonders hochkalorischer Nahrung aus.
Anorexia nervosa vom Purging Typus Durch kompensatorische Verhaltensweisen, wie selbstinduziertes Erbrechen, Abführmittel oder Entwässerungsmittel wird der Kalorienaufnahme entgegengewirkt. Dabei ist ein deutlicher Gewichtsverlust zu beobachten.

Die aktuelle, nur in Deutschland gültige Version des ICD-10, ICD-10-GM-2008, übernimmt diese Unterscheidung und codiert nach F50.00 beziehungsweise F50.01.


 

Krankheitsentstehung
 
Das kulturelle Schönheitsideal von Frauen in den westlichen Industrienationen hat sich in den letzten Jahrzehnten hin zu einem Ideal extremer Schlankheit entwickelt

Für die Entstehung der Magersucht werden eine erbliche Komponente und verschiedene Umweltfaktoren als Auslöser angesehen. Die Krankheit tritt bei Frauen in westlichen Gesellschaften gehäuft auf.

Die Zwillingsforschung hat eine familiäre Häufung der Erkrankung nachgewiesen, jedoch konnten noch keine Gene identifiziert werden, mit welchen eindeutig eine entsprechende Disposition einhergeht. Die Forschung konzentriert sich zur Zeit besonders auf Gene, die im Zusammenhang mit dem Neurotransmitter-System von Serotonin stehen.

Hinzu kommt eine Reihe individueller Umweltfaktoren: Allgemein sind dies Erfahrungen, die die überwiegend jungen weiblichen Patienten besonders auf ihr Aussehen und Gewicht sensibilisieren. Häufig werden kritische Kommentare von Familie und Freunden über das Essverhalten, Gewicht etc. gefunden. In den westlichen Industrienationen herrscht darüber hinaus auch ein kulturelle Druck auf Frauen, schlank zu sein. Dieses Schönheitsideal wird zumeist durch die Massenmedien transportiert. Schlankheit und gutes Aussehen wird vor allem in der Werbung häufig mit beruflichem und sozialem Erfolg verknüpft. Gleichzeitig werden Diäten als Mittel zum Erreichen dieses Ideals angepriesen. Aus diesem Grund ist eine Diät häufig ein Einstieg in diese Erkrankung.

Auch ungünstige Voraussetzungen in den Herkunftsfamilien („adverse parenting&ldquo werden als Ursache für die Entwicklung einer Anorexie angenommen. Im Mittelpunkt steht hierbei vor allem geringer Kontakt, emotionale Kälte, geringe Zuneigung und hohe Erwartungen (Vermaschung) der Eltern. Aus systemisch-familientherapeutischer Sicht herrscht in Anorexiefamilien ein grosses Harmoniestreben der Familienmitglieder untereinander, eine Auseinandersetzung mit Konflikten und negativen Gefühlen (Wut, Zorn, Unsicherheit, Ängste) findet nicht statt. Die Mütter magersüchtiger Patient(inn)en sind häufig übermäßig ängstlich und unselbstbewusst.

Auch schwere psychische Traumatisierungen, wie z. B. sexueller Missbrauch oder Misshandlung sind in der Vorgeschichte von Anorexiepatienten zu finden.

Ein schwaches Selbstbewusstsein und Perfektionismus sind Persönlichkeitszüge, die häufig schon vor Ausbruch der Erkrankung vorhanden sind.
 
Ein Bild von Peter Paul Rubens aus dem 17. Jh. zeigt Frauen mit deutlich runderen Formen

Das Zusammenwirken all dieser Faktoren nennt sich „psychobiologisch-soziales Modell“ [7]. Der Hauptgrund für Magersucht ist heute laut der Mehrzahl der Therapeuten in der Familie zu suchen[8]. In den meisten Fällen handelt es sich um eine unauffällige bürgerliche Familie. Sie stellt sich selbst gern als absolut „intakt“ dar, die Meinung von Außenstehenden hat höchste Priorität — insbesondere in Bezug auf die Patientin. Sind Jugendliche betroffen, kann oft ein erhöhter Leistungsdruck von Seiten der Eltern festgestellt werden. Sollte dieses Bemühen enttäuscht werden, wird dies in vielen Fällen nicht mit offensichtlichen Strafen geahndet, sondern mit dem Vorwurf des enttäuschten Vertrauens in das Kind. Das Bild der „eiserne[n] Faust im seidenen Handschuh“[9] vermittelt dies eindrucksvoll. Beachtung sollte zudem die Vermaschung [10] finden. Gemeint ist damit die Inbesitznahme des Lebens des Patienten durch die Eltern sowie das Fehlen jeglicher Privatsphäre. Natürlich gibt es trotzdem nicht die anorektische Familie. Auch konnte in der Biographie von Essstörungen überdurchschnittlich häufig sexuellem Missbrauch gefunden werden. Allerdings überwiegend bei der Bulimia nervosa. Es ist allerdings nicht eindeutig geklärt, ob dies tatsächlich ein ätiologisches Merkmal ist[11].

Magersucht kann auch Begleiterscheinung von Depressionen oder selbstverletzendem Verhalten sein, oder wie alle Essstörungen auch als eine seiner Formen interpretiert werden, oder aber selbst von diesen Störungen begleitet sein. Des Weiteren neigen Patienten mit Anorexia nervosa zu zwanghaftem Verhalten bzw. Perfektionismus in allen Lebensbereichen.

Für die Patientin ist die Magersucht in erster Linie eine Abwehr von Fremdbestimmung. Die Kontrolle über den eigenen Körper (z. B. durch Kalorien-Zählen) ist eine Form der Ohnmachtsbewältigung im Prozess der Adoleszenz. Magersucht ist fast immer nur ein Symptom eines tiefer liegenden psychischen (und sozialen) Problems, das behandelt werden muss. Eine Symptomtherapie (wie z. B. mit Pharmazeutika) ist alleine meist nicht ausreichend. So ist das Schlankwerden oft nur zu Beginn der Krankheit als zentrales Motiv. Gerade von langjährig Betroffenen wird das Abnehmen häufig als Sucht erfahren.

Die kognitiv-verhaltenstheoretische Sichtweise sieht die Angst vor dem Dickwerden und die gestörte Wahrnehmung des eigenen Körpers als motivierenden Faktor an (Störung des „Körperschemas&ldquo. Hier spielt sowohl die Kritik von Gleichaltrigen als auch der Eltern sowie das von den Medien transportierte Schlankheitsideal eine große Rolle. Die gezielte Gewichtsabnahme reduziert die Angst und macht so das Abnehmen zu einem wirkungsvollen Verstärker[11].

Die psychoanalytische Theorie sieht die Hauptursache von Essstörungen in einer gestörten Mutter-Tochter-Beziehung. Ein zentraler Konflikt ist das Streben nach Autonomie was zu einer Loslösung einer als stark erlebten Abhängigkeit von der Mutter und deren Kontrolle führen soll („Abhängigkeits- Autonomiekonflikt&ldquo. Anorektische Personen versuchen aber auch, durch die Kontrolle über ihr Gewicht ihren Selbstwert zu stabilisieren („Selbstwertkonflikte&ldquo sowie durch ihre Schlankheit eine unabhängige Identität zu erlangen. („Identitäskonflikt&ldquo. Diese Konflikte können psychisch nicht symbolisiert, also gedacht werden. Der Ausdruck der Konflikte und ihre Kommunikation nach außen geschieht über das Körperliche. Dabei soll Selbstkontrolle des eigenen Körpers erreicht werden. Gleichzeitig lehnt die Betroffene eine erwachsene, weibliche Identität und damit auch die weiblichen Formen ab. Dies wird häufig als Abwehr von Triebwünschen verstanden. Die Beherrschung des eigenen Körpers wird zu einem Mittel, Wünsche nach Autonomie, im Gegensatz zu der Angst vor der Trennung von der Mutter, die in der Adoleszenz wiederaufleben. Das aggressive Streben nach Autonomie, das sich häufig in der Adoleszenz zeigt, wird somit über den Körper ausgelebt. Darüber hinaus wird die Unfähigkeit die Konflikte psychisch zu symbolisieren als strukturelle Störung unterschiedlicher Stärke betrachtet. [11][12][13]. [14]

Therapie

Die Therapie umfasst neben einer Stabilisierung des Essverhaltens in der Regel psychotherapeutische Betreuung. Bei kritischem Untergewicht (bei einem BMI von 13 und weniger besteht akute Lebensgefahr) ist eine stationäre Behandlung in einem Krankenhaus mit einer parenteralen Ernährung notwendig, d. h. dass der Patient über einen venösen Zugang mit Nährstoffen/Elektrolyten versorgt wird. Diese Zwangsmaßnahme ist wichtig und lebenserhaltend, doch ohne weiterführende psychotherapeutische Behandlung nicht dauerhaft wirksam.

Oft werden systemisch-familientherapeutische Behandlungen empfohlen. In diesem Kontext erscheint der anorektische Patient als Symptomträger einer Familie und ist demnach nicht alleine behandlungsbedürftig. Nicht die Patientin lernt außerhalb der Familie Essen und kommt dann in dieselbe Umgebung, in der sie krank geworden ist, zurück, sondern die Ausdrucksformen und Regeln werden derart geändert, dass in der Familie Kommunikation und Konflikte direkt ausgedrückt werden können, und dass kein Symptom mehr nötig ist. Nicht Einzelpersonen werden geändert, sondern die "Spielregeln" innerhalb des Systems. Ebenfalls kommen psychoanalytische Behandlungsansätze zum Einsatz. Diese sollen unbewusste Konflikte, die zur Entstehung des Symptoms geführt haben, bewusst machen und so eine weitere Reifung der Persönlichkeit ermöglichen. Interessant ist, dass durch die psychodynamischen Therapien häufig eine Verbesserung der Symptomatik erreicht wird, ohne dass in der Therapie das fehlangepasste Essverhalten thematisiert wird [11].

Auch kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlungen werden oft angewandt, die zum Ziel haben, die verzerrte Körperwahrnehmung der Patienten zu beeinflussen, die Einstellungen zum Essen zu verändern und Wege für eine bessere Konfliktbewältigung sowie soziale Kompetenzen zu vermitteln.

Psychopharmakologische Therapien zeigten bisher aufgrund der fehlenden Krankheitseinsicht und der daraus resultierenden mangelnden Bereitschaft, an einer Therapie mitzuwirken (Compliance), keine positiven Effekte. Eventuell führen auch die Nebenwirkungen vieler Psychopharmaka, die oft mit Gewichtszunahme verbunden sind, zu einer mangelnden Compliance.

Differentialdiagnose

Zunächst ist die Anorexia nervosa von dem Symptom Anorexie abzugrenzen, das bei verschiedenen Erkrankungen auftreten kann.

Dann muss die Anorexia nervosa vor allem von anderen Essstörungen unterschieden werden. Hierbei ist die Bulimia nervosa von besonderer Bedeutung. Im Gegensatz zu bulimischen Patienten weisen Anorektiker beider Subtypen einen erheblichen, manchmal lebensbedrohlichen Gewichtsverlust auf, auch wenn die Anorexia nervosa vom Purging-Typus ähnliche Verhaltensweisen beinhaltet.

Die genaue Abgrenzung verschiedener Essstörungen voneinander ist nur im therapeutischen Kontext, im Rahmen einer aktuellen Therapie und ihrer momentanen Ziele sinnvoll, da oft beobachtet wird, dass Patienten während ihrer Entwicklung verschiedene Formen aufweisen. Oft findet man in der Vorgeschichte von Bulimikern eine Episode von Anorexia nervosa. Manchmal kommt es auch vor, dass Personen, die unter Adipositas litten, eine Anorexia nervosa oder Bulimie entwickeln oder umgekehrt.

Affektive Störungen wie Depressionen oder bipolare Störungen können auch zu erheblicher Gewichtsreduktion führen. Die Betroffenen weisen jedoch keine verzerrte Körperwahrnehmung auf.

Physiologische Störungen können ebenso zu Gewichtsverlust führen, beispielsweise ein Hirntumor oder Stoffwechselerkrankungen wie die Hyperthyreose.

Die Magersucht ist auch abzugrenzen von Fällen, bei denen Menschen freiwillig in den Hungerstreik treten, etwa in Gefängnissen oder als Form des politischen Widerstandes.